背景

• 糖尿病患者易发展为慢性肾病（CKD），CKD是终末期肾病（ESKD）的主要原因
• 高血糖和高血压是可改变的风险因素
• SGLT-2抑制剂、nsMRAs和GLP-1受体激动剂可降低肾脏复合终点事件和心血管风险

血糖目标

糖尿病患者CKD的预防和管理

• 降低高血糖可改善症状，预防和延缓肾脏及血管并发症
• 个体化血糖控制目标，平衡强化降糖的利弊
• 随着CKD进展，严格血糖控制的风险效益比改变

2型糖尿病合并CKD患者糖化血红蛋白目标

• 个体化HbA1c目标，参考表1
• 多数CKD患者，若降糖治疗含胰岛素，目标为58 mmol/mol（7.5%）
• 晚期CKD（4期及以上）体弱患者，目标可达68 mmol/mol（8.5%）
• 晚期CKD（4或5期），监测毛细血管血糖或持续血糖监测

肾功能测量

• 用eGFR确定糖尿病药物剂量，首选基于血清肌酐的CKD-EPI方程
• eGFR方程有局限性，需个体化实用方法
• 肌酐eGFR不可靠时，用半胱氨酸蛋白酶抑制剂C eGFR方程

降糖治疗

药物选择

• 根据CKD常见合并症选择药物类别
• 考虑不同药物的合理组合
• 缺乏评估药物组合的高质量研究

胰岛素治疗

• 无证据表明胰岛素可降低肾脏疾病进展风险，目标是控制血糖和提高生活质量
• CKD早期，胰岛素需求可能增加
• eGFR下降，胰岛素需求可能减少，CKD 3b期及以下且HbA1c ≤ 58 mmol/mol（7.5%），考虑减少剂量
• 定期监测血糖
• 难以管理基础-餐时方案者，考虑每日一次长效胰岛素
• 中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）或预混胰岛素发生低血糖，可换用胰岛素类似物

二甲双胍

• eGFR ≥ 30 ml/min per 1.73m²可使用，eGFR < 45 ml/min per 1.73m²，减至500 mg bid
• 急性疾病，尤其是急性肾损伤时暂停使用，给予 sick day 指导
• eGFR < 60 ml/min per 1.73m²，使用造影剂前后停用

SGLT-2抑制剂

• 三项临床试验表明，SGLT-2抑制剂可降低CKD进展和心血管疾病风险
• CREDENCE研究：卡格列净降低主要复合终点、肾脏特定复合终点和ESKD风险，降低心血管死亡、心肌梗死、中风和心力衰竭住院风险
• DAPA-CKD试验：达格列净降低肾脏和心血管事件风险

适用人群限制

• 老年人：一般无需根据年龄调整剂量，但体弱老人需考虑容量不足风险；≥75岁治疗经验有限
• 儿童：达格列净在18岁以下儿童的安全性和有效性未确立
• 其他：1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒患者禁用；NYHA Ⅳ级充血性心力衰竭患者不推荐使用

不同eGFR水平用药建议

• 60 ml/min per 1.73㎡：无肾脏禁忌，可起始或继续使用；卡格列净100mg/d可降血糖、保护肾脏，必要时增至300mg/d；达格列净、恩格列净10mg/d可降血糖、保护心脏和肾脏；司美格鲁肽注射剂可降血糖、保护肾脏

• 45-60 ml/min per 1.73㎡：无肾脏禁忌；卡格列净、达格列净、恩格列净10mg/d可降血糖、保护心脏和肾脏；司美格鲁肽注射剂可降血糖、保护肾脏
• 30-45 ml/min per 1.73㎡：卡格列净100mg/d可保护肾脏；达格列净、恩格列净10mg/d可保护肾脏和心脏；Byetta和利西拉肽谨慎使用，Bydureon停用；利拉鲁肽、度拉鲁肽、替尔泊肽、司美格鲁肽标准剂量使用无肾脏禁忌，司美格鲁肽注射剂可降血糖、保护肾脏
• 20-30 ml/min per 1.73㎡：卡格列净100mg/d可继续使用至透析或肾移植；达格列净、恩格列净10mg/d可用于保护心脏和肾脏至透析或肾移植；司美格鲁肽注射剂可保护肾脏，Bydureon停用
• 透析：暂无作用

特殊情况处理

• 急性肾损伤（AKI）或有AKI风险：肾功能急性重大变化、有AKI风险因素（如急性容量不足、手术、低血压等）或有AKI病史者，考虑暂时停药，待稳定后及时重启
• 糖尿病酮症酸中毒：永久停药，明确病因经评估后可考虑重新启用
• 活动性足部疾病：避免起始，发生时暂停，足部问题解决并与多学科团队讨论后可恢复

临床获益与风险

• 临床获益：降低CKD进展、ESKD、心血管死亡风险，减少全因住院率，且心血管和肾脏获益独立于HbA1c降低
• 风险：糖尿病酮症酸中毒罕见，可表现为正常血糖或轻度高血糖；可引发Fournier坏疽，出现症状应停药并紧急治疗

GLP-1受体激动剂

• 包括艾塞那肽、利拉鲁肽等
• 根据eGFR调整剂量，晚期CKD（ESKD）不推荐使用部分药物

临床研究证据

• 司美格鲁肽可降低主要肾脏疾病事件、主要心血管事件和全因死亡风险
• 多项研究显示可减少蛋白尿、预防eGFR下降

适用人群与建议

• eGFR > 25 ml/min per 1.73㎡的T2DM和白蛋白尿CKD患者，考虑每周一次皮下注射司美格鲁肽1mg
• 该类其他药物可改善血糖控制，低血糖风险低，对肥胖患者有减重益处
• 部分药物可降低CVD风险
• 联合使用可致低血糖药物时需定期自我监测血糖
• 晚期增殖性糖尿病视网膜病变且HbA1c > 86 mmol/mol（10%）患者谨慎使用，避免快速降低HbA1c，与眼科团队协作监测

GLP-1 RA/GIP双激动剂

• 该类其他药物可改善血糖控制，低血糖风险低，对肥胖患者有减重益处
• 部分药物可降低CVD风险
• 联合使用可致低血糖药物时需定期自我监测血糖
• 晚期增殖性糖尿病视网膜病变且HbA1c > 86 mmol/mol（10%）患者谨慎使用，避免快速降低HbA1c，与眼科团队协作监测

DPP-4抑制剂

• 包括维格列汀、沙格列汀等
• 老年人一般无需根据年龄调整剂量，儿童安全性和有效性未确立
• 根据eGFR调整剂量，严重肝功能损害、胰腺炎病史和心力衰竭患者需注意

药物特点

• 选择性结合DPP-4，防止GLP-1快速水解，降血糖作用温和
• 低血糖风险低，安全性和耐受性良好

推荐意见

• 各阶段CKD患者均适用
• 除利格列汀外，根据肾功能损害程度适当减量
• 无低血糖和体重增加风险
• 除沙格列汀外，无因心力衰竭住院额外风险

磺脲类药物

用药风险与建议

• CKD患者使用低血糖风险增加，需定期监测毛细血管血糖
• 晚期CKD（4、5期）尽量避免使用

吡格列酮

适用与禁忌情况

• eGFR < 30 ml/min per 1.73㎡患者可用
• 心力衰竭、黄斑水肿、骨质疏松患者避免使用，需监测不良反应

nsMRAs（非甾体盐皮质激素受体拮抗剂）

药物特点与适用人群

• 非甾体类药物非奈利酮亲和力和选择性高，高钾血症和男性乳房发育风险低
• eGFR ≥ 25 ml/min per 1.73㎡、血钾正常（< 5 mmol/l），且使用最大耐受剂量RAS抑制剂和SGLT-2抑制剂后仍有蛋白尿（ACR > 30 mg/mmol）的T2DM和CKD患者可考虑使用

注意事项

• 用药后监测血钾水平并调整剂量

推荐意见

血糖管理

• 应用个体化HbA1c目标
• 考虑合并症和低血糖风险选择治疗和确定HbA1c目标
• 晚期CKD或进展迅速者，更频繁监测HbA1c和肾功能
• 考虑不同药物的合理组合

胰岛素治疗

• 目标是控制血糖和提高生活质量，低低血糖风险
• 注意不同阶段胰岛素需求变化和剂量调整
• 定期监测血糖
• 低血糖时可换用胰岛素类似物

二甲双胍

• eGFR ≥ 30 ml/min per 1.73m²可使用，eGFR < 45 ml/min per 1.73m²减量
• 急性疾病和使用造影剂时注意停用

SGLT-2抑制剂

• eGFR > 20 ml/min per 1.73㎡的T2DM和CKD患者考虑起始SGLT-2抑制剂
• eGFR > 45 ml/min per 1.73㎡、HbA1c不高的患者，使用胰岛素或磺脲类药物时考虑减量以降低低血糖风险
• 不建议起始6-8周内常规评估肾功能，因可能有短暂生理恶化，并非停药理由
• 患病期间（如无法进食进水>24小时、紧急住院、大手术前）暂停，恢复后及时重启

药物治疗成本效益

• CKD经济负担重，成本随分期增加
• SGLT-2抑制剂在英国具有成本效益
• 缺乏新型药物联合治疗成本效益分析，成本受药物获取、CKD和合并症管理等因素影响，未来成本有望降低

结论与管理建议

• 治疗目标：降低CKD进展和CVD风险，采用个体化HbA1c目标
• 药物治疗支柱：RAS抑制、SGLT-2抑制、GLP-1 RA、nsMRA和降脂治疗结合生活方式改变
• 联合治疗建议：早期考虑GLP-1 RA和SGLT-2抑制剂联合，有残余蛋白尿患者可加用nsMRA
• 实施挑战：缺乏指南干预和治疗的实施及平等获取